一、基礎(chǔ)信息

單位名稱

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼   □□ □□□□□□ □□□□□□□□□ □

單位地址

市       區(qū)/縣       路/街

  或           國(guó)(省)道/縣道

所在地行政區(qū)劃代碼

□□ □□ □□ □□□

企業(yè)登記類型

登 記 代 碼

行業(yè)歸類

行業(yè)代碼

□ □□

□  □□□□

字號(hào)名稱

字號(hào)創(chuàng)立時(shí)間

注冊(cè)商標(biāo)

注冊(cè)時(shí)間

商標(biāo)使用類別

法定代表人

聯(lián)系電話

聯(lián)系人

聯(lián)系
電話

部門

通訊地址

郵  編

E-mail

注冊(cè)資本

        萬(wàn)元

上年末員工人數(shù)

二、資本信息

總股本

      萬(wàn)股

國(guó)內(nèi)資本
占比      %

無形資產(chǎn)價(jià)值        萬(wàn)元

主要股東
和股份比例

1.

4.

2.

5.

3.

6.

已上市 □

股票代碼 

□□□□□□

資本總額

萬(wàn)元

上市地點(diǎn)

上市時(shí)間

融 資 額

萬(wàn)元

擬上市  □

計(jì)劃時(shí)間

階  段

改制□  輔導(dǎo)□

三、經(jīng)營(yíng)信息

連鎖經(jīng)營(yíng)  □

店鋪數(shù)目     家，其中：
直營(yíng)店       家，加盟店       家（截至20    年）

經(jīng)營(yíng)狀況

2018 年

2017年

2016年

合計(jì)

增幅%

直營(yíng)

加盟

合計(jì)

直營(yíng)

加盟

合計(jì)

直營(yíng)

加盟

營(yíng)業(yè)額（萬(wàn)元）

凈利潤(rùn)（萬(wàn)元）

稅金（萬(wàn)元）

四、管理信息

人力資源

總?cè)藬?shù)       人

管理層       人，占      %，
普通員工      人，占      %

學(xué)歷：本科以上學(xué)歷     人，占     %，高中以上學(xué)歷     人，占     %

職稱：高級(jí)職稱     人，占     %，中級(jí)職稱     人，占     %

信息化系統(tǒng)建設(shè)

1.

使用時(shí)間

年    月

2.

年   月

3.

年    月

4.

年   月

體系認(rèn)證

□

質(zhì)量管理體系-要求GB/T19001-ISO9001

獲得時(shí)間

年    月

□

食品安全管理體系CNAB S-152-HACCP

年    月

□

環(huán)境管理體系-要求GB/T24001-ISO14001

年    月

□

（                                  ）

年    月

五、歷史傳承信息

創(chuàng)始人

籍貫

民族

考證依據(jù)

(附頁(yè)說明)

傳人

籍貫

民族

考證依據(jù)

(附頁(yè)說明)

演變情況
（可附紙說明）

第一次變化

  年  月

原因

結(jié)果

第二次變化

  年  月

原因

結(jié)果

第三次變化

    年  月

原因

結(jié)果

創(chuàng)始店址

建筑面積        ㎡

營(yíng)業(yè)面積        ㎡

目前店址

建筑面積        ㎡

營(yíng)業(yè)面積        ㎡

文物保護(hù)單位 □

級(jí)別

國(guó)家□  省□  市□  縣□

使用方式

自有□  租賃□

店址變遷情況

第一次遷址

  年  月

原因

新址

第二次遷址

  年  月

原因

新址

第三次遷址

  年  月

原因

新址

六、知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)信息 

商標(biāo)保護(hù)

中國(guó)馳名商標(biāo) □

年   月

安徽著名商標(biāo)□  

年   月

品牌榮譽(yù)

中國(guó)名牌 □

    年   月

   安徽名牌  □  

    年   月

專利

名稱

類別

編號(hào)

使用時(shí)間                  年     月  至         年     月

名稱

類別

編號(hào)

使用時(shí)間               年     月  至         年     月

域 名

已注冊(cè) □

域名：

境外知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)

商標(biāo)

專利

其他

法律糾紛

非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)

是 □

級(jí)別：國(guó)家 □ 省級(jí) □ 市級(jí) □

其它榮譽(yù)

七、承諾書及附件材料目錄

我單位承諾：

1．申報(bào)表及所附各項(xiàng)材料均真實(shí)有效，若有虛假，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。

2．如有第三方對(duì)已認(rèn)定結(jié)果提出異議，承諾同意暫停使用“安徽老字號(hào)”稱號(hào)，并積極予以配合調(diào)查，直至異議消除。

3．獲得認(rèn)定后，我們將按認(rèn)定規(guī)范的要求及時(shí)填報(bào)相關(guān)信息，認(rèn)真履行信息報(bào)送義務(wù)。

法定代表人簽字：          申報(bào)單位（蓋章）：

       年     月     日

附件材料目錄

1．

2．

3．

4．

附件材料目錄

5．

6．

7．

8．

9．

10．

八、縣（市、區(qū)）商務(wù)主管部門推薦意見

（公章）

年   月   日